Сложный случай кератопластики: мастерство высшего уровня

566

Victus помогает получить хороший результат даже в сложных, нетипичных для лазерной хирургии случаях.
LOUIS HOFFART, MD, phD

Уже прошло более 10 лет с тех пор, как я выполнил свою первую кератопластику с фемтосопровождением. Тогда я работал с фемтосекундным лазером Femtec (20/10 Perfect Vision) и получал довольно неплохие результаты. Однако операция занимала много времени, а в сложных случаях лазер мог оказаться неэффективным.

Фемтолазерная технология за 10 лет проделала немалый путь. Теперь с фемтосекундной установкой Victus (Technolas Perfect Vision, компания Bausch + Lomb) я могу успешно справиться и с тяжелыми нестандартными ситуациями. Ниже представлен подобный случай, в котором Victus оказал мне неоценимую помощь.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент 60 лет с эндотелиальной декомпенсацией после сквозной кератопластики и интенсивной глубокой и поверхностной васкуляризацией роговицы. Было принято решение о целесообразности выполнения повторной сквозной кератопластики. Основная сложность в таких случаях – определить центр предыдущего трансплантата. В данном случае это удалось сделать только при помощи разметки под микроскопом до проведения докинга. Кроме того, поскольку лазерная энергия абсорбируется в тканях поразному, при пересечении сосудов могут формироваться мостики, а это может потребовать дополнительного использования ножниц.

ХОД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Подготовка и выкраивание роговичного трансплантата.
Сначала я разместил донорский роговично-склеральный материал в искусственной камере и выполнил докинг с применением обычного интерфейса пациента. Затем был выполнен лазерный рез. Этот этап занимает примерно 25-40 секунд в зависимости от настроек прибора (рис. 1). По OCTизображению на мониторе Victus можно следить за ходом трепанации. Одним из достоинств модели Victus является возможность центрирования трепанации. Для этого я ориентируюсь на положение лимба

Обследование. Далее необходимо обследовать пациента, чтобы запланировать место расположения нового трансплантата. Операция может проходить как под общим наркозом, так и под местной перибульбарной анестезией. В данном случае анестезия явно была недостаточной, поскольку подвижность глазного яблока сохранялась. Но, к счастью, мне все же удалось провести обследование и локализовать сосуды на OCT-изображении.

Наилучшим решением в данном случае было размещение нового трансплантата точно по краю предыдущей трепанации. С другими фемтолазерными установками выполнить эту задачу, действительно, было бы очень сложно. Пришлось бы значительно постараться, чтобы точно позиционировать интерфейс пациента на глазу и отметить планируемую зону трепанации. По моему опыту, с помощью программного обеспечения Victus выполнить эту процедуру намного проще. Мне легко удалось определить края предыдущей операционной раны и несколькими прикосновениями к экрану запланировать зону новой трепанации.

Трепанация. Этап трепанации прошел без особых проблем. Как и в любом другом случае с неоваскуляризацией, для рассечения перемычек в зоне расположения сосудов мне пришлось использовать ножницы. Но фемтосекундный лазер Victus помог мне получить ровный гладкий край трепанации, расположенный точно по краю предыдущей операционной раны.

Наложение швов. Благодаря ровным краям и абсолютному соответствию трансплантата и трепанационного отверстия наложение швов проходило в очень комфортных условиях. Операция завершилась успешно.
Основной проблемой после успешной кератопластики может стать астигматизм. Преимущество Victus заключается в том, что с его помощью можно провести интрастромальную кератотомию для коррекции астигматизма. В данном случае мне удалось уменьшить нерегулярный астигматизм при помощи асимметричной интрастромальной аркуатной кератотомии. Victus имеет еще несколько достоинств. Его программное обеспечение позволяет выполнить настройку каждой аркуатной насечки. Я могу задать определенную глубину рассечения роговицы. На OCTизображении визуализируется выполнение каждого разреза. Кроме того, процедура проводится всего за 10-15 секунд  без вскрытия роговицы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Этот непростой клинический случай очень хорошо демонстрирует возможности фемтосекундного лазера Victus.

Louis Hoffart, MD, PhD
Офтальмологическое отделение, Hôpital d’adultes de la Timone, Marseilles, France
louis.hoffart@ap-hm.fr
Financial interest: None acknowledged